Odontologi - TP6OR2 - Protetik - Dentinsåret seminarium

TP6OR2 – Dentinsåret – Torgny Alstad – 5 sep

Varför ska vi diskutera dentinsår?

Behålla vitalitet i tanden – skydda pulpan, viktigt att tanden är vital för prognosen
Hur ska vi behandla tänder så vi kan behålla vitalitet?

Bild

När är det risk för pulpaskada och att man förlorar vitalitet?

Djupa kariesskador – nära pulpan med borret
Protetiska preparationer – nära pulpan med borret
Trauma

Vid ideal kronpreparation på 1:or i ÖK är man väldigt nära pulpan (rött) – pulpahornet incisalt åt

Vilka problem uppstår när man ska välja behandling?

Saknar säkert sätt att mäta pulpans hälsa (förmåga att läka)
Symtom från pulpan behöver inte betyda att pulpan har sämre förmåga att läka
Ett senstest kan ge falskt positiv fastän pulpan egentligen är nekrotisk
Saknar sätt att mäta hur mycket friskt dentin som finns kvar när man preparerat eller vid karies
Saknar sätt att se hur långt det är till pulpan – kan ta röntgen, men det är bara en summationsbild
Dåligt med studier för behandlingsval – stor risk för bias (systematiskt fel) i många

Kan man lämna kvar karierad tandsubstans?

Bonding kräver kariesfri yta för maximal dentinbindning [Symbol] kan ha klinisk betydelse att man excaverat karierad substans för en bra bonding
Vi lär oss att: nej, man kan inte lämna karierad tandsubstans pga fyllningarna ska kunna bonda bra

Mätning av dentinhårdhet visar om man excaverat färdigt
3 områden av dentinhårdhet i en frisk tand – dentin är inte lika hårt överallt

Ju närmare pulpan [Symbol] ju mjukare dentin
Dentinkanaler tar större del av ytan ju närmare pulpan man kommer [Symbol] blir mjukare

Bild
Prickade linjen är stödlinje för hur det ser ut i frisk tand, då kan vi jmf om det finns karies nedan!

1. Akut dentinkaries – snabbt prodigerande

Bild

M = hur långt ner det finns mikrober (bakterier)
D = discoloration, missfärgning
S = softening front, efter den punkten börjar dentin bli mjukare igen
M = mikrober ligger kvar på ytan, inte mkt bakterier längre ner i kariesangreppet

D = missfärgning efter man kommer in en bit i angreppet

2. Kronisk dentinkaries – långsamt prodigerande

Bild

M = mikrober ligger mkt djupare in än vid akut dentinkaries, de har tagit sig ner i kariesangreppet
D = missfärgning ligger på ungefär samma nivå

3. Glattytekaries

Bild

M = mikrober ytligt

[Symbol] Gemensamt för all karies är att man får en förstärkning av dentinet – sklerotisering!

Pulpan skyddar sig genom att blocka dentinkanaler med kristaller [Symbol] svårare för bakt att ta sig in
Bild
Bildas även reparativt dentin (skuggade området)

Dentinet blir hårdare

Nomeklatur

Exkaverar ALLTID tills det är kariesfritt i övre delen och väggarna, under gäller bara för pulpanära zonen!

Bild

Överkappning = man kommer in i blödande pulpa och gör en fyllning på ”såret”

Indirekt pulpaöverkappning/ofullständig kariesexkavering/partiell kariesexkavering

Man lämnar kvar karierad tandsubstans vid pulpan och gör en permanent fyllning på det

Successiv exkavering/stegvis exkavering – två steg med minst 3 månader mellan

Partiell kariesexkavering – exkaverar och lämnar lite karies kvar vid pulpan [Symbol] förseglar med temp fyllning (IRM) [Symbol] tillåter pulpan att sklerotisera dentinet och bilda reparativt dentin
Öppnar upp efter några månader [Symbol] exkaverar karies som finns kvar vid pulpan tills dentin blir hårt [Symbol] gör sen permanent fyllning

Partiell pulpotomi

Man tar bort stor del av kronpulpan som blöder – täcker inte bara den med överkappning
Exkaverat djupt och pulpan börjar blöda

[Symbol] istället för att bara göra överkappning borrar vi bort en del av den blödande pulpan

Pulpotomi

Tar bort kronpulpan fram tills rotkanalen börjar

Pulpektomi

Tar bort hela pulpan, även rotkanalen
Pulpotomi och Pulpektomi används inte vid karies pga dålig prognos
Men bra hos pat där man inte alls vill göra rf av ngn anledning, bra vid trauma
Vid karies är det partiell kariesexkavering, successiv exkavering och partiell pulpotomi som gäller
Studier säger att anledningen att öppna en andra gång (vid stegvis exkavering, som vi gör) är svag
Partiell kariesexkavering leder till färre pulpalesioner (skada på pulpan) än stegvis exkavering

Hur vitala är tänder som genomgått partiell kariesexkavering?

Efter 1,5 år – nästan alla tänder vitala
Efter 10 år – två tredjedelar är vitala, en tredjedel har tappat sin vitalitet

Vad säger då SoS Nationella riktlinjer?

”Kariesskada som kräver operativ åtgärd bör åtgärdas med stegvis exkavering”

”Partiell kariesexkavering ska bara göras inom ramen för studier”
Trots att vår reviewartikel (artikel 4) drog slutsatsen att partiell kariesexkavering ofta räcker,

har vi i Sverige riktlinjer som säger att stegvis exkavering är det bästa

och att partiell exkavering inte bör användas
Vi får inte heller lämna kvar karierad substans på VK

Vad väljer tandläkare för behandling beroende om det finns symtom från tanden?

Bild

Inga symtom [Symbol] hälften gjorde stegvis, hälften fullständig exkavering, inte många partiell
Symtom [Symbol] många gör rf (RCT) istället för att exkavera

Artikel 1 – Hur vanligt är det med djupa kariesangrepp?

Tittade på molarer hos 18-åringar
Definition för djup kariesskada i denna studie = nådde inre fjärdedel av dentin lr djupare
Norge = DMFT 4,3 på molarer (6:or) | Sverige (Jkpg-studien) = DMFS 5,9
Karies bland unga är en molarsjukdom
Ocklusalkaries är ofta större än vad som syns på rtg
Buckal och lingualkaries är svårt att bedöma djup på rtg – eftersom det är en summationsbild

Resultat – hur varierar karies beroende på olika faktorer?

Bild

Siffror med stjärnor = signifikant
Kön – ganska könsneutralt, däremot män mer obehandlad karies pga kvinnor går oftare till tdl
Stad vs landsbygd – extraherar oftare pga karies på landsbygd, annars ingen skillnad
Däremot är det stora skillnader inom en stad (jmf Långedrag-Angered) pga socioekonomi
Medicinska problem – färre rotkanalsfyllningar och extraktioner om man har medicinska problem
Hur ofta man tar bitewing – ingen skillnad
DMFT – dom utan djup karies har DMFT 4,5 , dom med djup karies har DMFT 11,8
Ju högre DMFT [Symbol] ju större sannolikhet för djup karies

Oddskvoter (OR) för obehandlad karies

Bild

DMFT – för varje steg på DMFT-skalan är det 40% högre risk för att ha obehandlad karies (OR = 1,4)
Hur ofta man tar bitewing – för varje 6 mån som löper innan man tar bw igen ökar risken med 60%

Slutsatser

Mer än en fjärdedel har minst en molar med djup karies eller som behandlats för djup karies (fylln, rf, extraktion)
En fjärdedel av molarer med djup karies behandlades med rf eller extraktion

Genom att tidigt få bukt med djupa kariesskador kan man undvika omfattande behandlingar (rf, extraktion)

Artikel 2 – Behöver man exkavera ett kariesangrepp för att det ska avstanna?

Nej, hos barn behövs det inte
Kan använda ”Hall-tekniken” istället
Sätter prefabricerade metallkronor på primära tänder utan att borra eller lägga bedövning

[Symbol] bakterierna får ingen näring (fermenterbara kolhydrater) [Symbol] kariesskadan avstannar
Fördelar

Slipper borra på barn som inte är behandlingsmogna
Sparar tandsubstans
Barn och föräldrar tycker bättre om det
Färre grad av misslyckanden [Symbol] behöver inte behandla tanden igen, ex göra om Hall-kronan

Hall-tekniken förutsätter större kariesangrepp om man inte ska borra
Vid mindre kariesangrepp kan man behöva borra bort tandsubstans för att få på kronan

Bild

Artikel 3 – Vad händer mikrobiologiskt när ett kariesangrepp avstannar?
1. Vid fullständig kariesexkavering

Bild

ID = innan exkavering
CCR = efter fullständig kariesexkavering
Exkaverade tills hårt dentin [Symbol] kollade bakterier [Symbol] fyllde permanent
Blir aldrig bakteriefritt efter exkavering [Symbol] lyckandefrekvens är inte relaterat till antalet bakterier

Det är biofilmen/placket (röd linje) man vill komma åt och ta bort

2. Vid partiell kariesexkavering

Bild

Exkaverade tills hårt dentin i väggarna, lämnade lite mjukt dentin nära pulpan [Symbol] gjorde IRM

[Symbol] öppnade upp igen efter 6-7 mån och kollade [Symbol] fyllde permanent
ID = innan exkavering
ICR = efter partiell kariesexkavering
6-7 months = efter 6-7 månader

Slutsatser

Direkt efter partiell kariesexkavering är bakterieaktiviteten hög, men den minskar efter att bakterierna varit instängda i 6-7 mån
MS och Lbc minskar eftersom de inte har tillgång till ferm kolhydrater [Symbol] minskar i metabol aktivitet
Pulpan sklerotiserar dentin [Symbol] svårare för bakt att ta sig in genom dentin [Symbol] minskad bakt.aktivitet
Mindre bakt.aktivitet efter 6-7 mån jmf med fullständig kariesexkavering

[Symbol] behöver inte utföra fullständig kariesexkavering

Artikel 4 – Verkar rekommendationerna för djupa kariesskador förnuftiga?
Beslutsträd för vad man ska göra – bra bild!

Bild

Rekommendationer

Man utför restaurativ behandling för att:

Handskas med biofilmen
Bevara vitalitet (skydda dentin-pulpakomplexet)
Återställa funktion, form och estetik för tanden

… Samtidigt som man inte orsakar onödig skada på tanden (stegvis exkavering kan ju skada!)

Kariesexkavering har som mål att:
Skapa förhållanden för att fyllningen ska hålla länge
Få tillräckligt bra anslutning för fyllningen
Bibehålla pulpavitalitet
Exkaverar ALLTID tills det är kariesfritt i övre delen och väggarna, men kan lämna lite karierad substans vid pulpan
För att maximera fäste av fylln till tand och få en tät fylln tar man bort karies vid väggarna
Även för att inte få sekundärkaries vid periferin – bra anslutning med fyllningen
Djupare skador med vital pulpa [Symbol] bevara pulpal hälsa viktigare än att få bra fyllning vid pulpala delen av preparationen
Vid djupare skador [Symbol] exkavera tills mjukt dentin (partiell kariesexkavering)
Stegvis exkavering kan vara ett alternativ vi djupare skador
Vid grundare skador [Symbol] exkavera tills hårt dentin, eller icke-invasiv beh (kost, fluor, fissurförsegling) asd